Limitação de sessões de terapia e dignidade da pessoa humana: o que dizem o STF e o STJ
A ampliação do diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA) nas últimas duas décadas trouxe ao sistema de saúde brasileiro, público e suplementar, uma demanda crescente por terapias multidisciplinares: psicologia comportamental, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Esse cenário colocou frente a frente dois interesses legítimos que costumam ser tratados como opostos, o direito do beneficiário a um tratamento contínuo e individualizado, e a preocupação das operadoras de planos de saúde com a previsibilidade e o equilíbrio econômico dos contratos. Este artigo analisa como dois julgamentos recentes dos tribunais superiores, a ADI 7.265 do Supremo Tribunal Federal e o Tema 1.295 do Superior Tribunal de Justiça, respondem a essa tensão, e por que ambos, em essência, protegem o mesmo princípio constitucional.
Sumário
- Um problema que cresce junto com o diagnóstico
- A dignidade da pessoa humana como fundamento da ordem constitucional
- O sistema de saúde suplementar e o papel do rol da ANS
- A ADI 7.265/STF: limites constitucionais à cobertura fora do rol
- O Tema 1.295/STJ: a vedação à limitação quantitativa de sessões
- Limitação de sessões e dignidade da pessoa humana: uma leitura constitucional
- Considerações finais
Um problema que cresce junto com o diagnóstico
Dois julgamentos recentes dos tribunais superiores brasileiros assumem papel central nessa discussão. O primeiro é a Ação Direta de Inconstitucionalidade n. 7.265, julgada pelo Tribunal Pleno do Supremo Tribunal Federal em 18 de setembro de 2025, sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso, que enfrentou a validade constitucional da regra que tornou exemplificativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), fixando, em sede de interpretação conforme, cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tratamentos fora do rol. O segundo é o Tema Repetitivo n. 1.295 do Superior Tribunal de Justiça, consolidado no julgamento conjunto dos Recursos Especiais n. 2.153.672/SP e n. 2.167.050/SP pela Segunda Seção, em sessão realizada em 11 de março de 2026, que reconheceu, por unanimidade, a abusividade da limitação numérica de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a pacientes com TEA.
A pergunta que orienta este texto pode ser resumida assim: em que medida a limitação, seja ela contratual, regulatória ou judicial, do número de sessões de terapia multidisciplinar destinadas a pacientes com TEA compromete o núcleo essencial do princípio da dignidade da pessoa humana, fundamento da República Federativa do Brasil previsto no art. 1º, inciso III, da Constituição Federal de 1988? E como os precedentes do STF e do STJ, aparentemente distintos em seus objetos, se articulam para conformar um padrão de proteção reforçada a esse grupo de pacientes?
A hipótese deste artigo é a de que, embora a ADI 7.265 e o Tema 1.295 tratem de situações normativas diversas, a primeira relativa à cobertura de tratamentos fora do rol da ANS e o segundo à quantidade de sessões de terapias já previstas no rol, ambos compartilham a mesma lógica de fundo: a extensão do direito à saúde suplementar não pode ser decidida em abstrato, por critério exclusivamente quantitativo, contratual ou administrativo, devendo ceder à prescrição médica individualizada quando amparada em evidência científica, sob pena de esvaziamento do conteúdo mínimo existencial do direito à saúde, e, por consequência, da própria dignidade da pessoa humana.
A dignidade da pessoa humana como fundamento da ordem constitucional
A Constituição Federal de 1988 elegeu a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos da República, ao lado da soberania, da cidadania, dos valores sociais do trabalho e da livre iniciativa e do pluralismo político, nos termos do art. 1º, inciso III. Trata se de norma fundante, dotada de eficácia irradiante sobre todo o ordenamento jurídico, e não de mera declaração retórica desprovida de consequências práticas.
A doutrina constitucional brasileira, com destaque para os estudos de Ingo Wolfgang Sarlet, compreende a dignidade da pessoa humana como qualidade intrínseca e distintiva de cada ser humano, que o torna merecedor de igual respeito e consideração por parte do Estado e da comunidade, implicando um complexo de direitos e deveres fundamentais que assegurem à pessoa proteção contra todo tipo de tratamento degradante e desumano, além de condições existenciais mínimas para uma vida saudável. Essa concepção afasta a ideia de que a dignidade se resume a um enunciado abstrato, atribuindo lhe, ao contrário, um conteúdo jurídico mínimo, identificável e exigível.
O direito à saúde é qualificado pela Constituição como direito social, nos termos do art. 6º, e como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, conforme o art. 196. A partir desses dispositivos, a doutrina e a jurisprudência desenvolveram a noção de mínimo existencial, o conjunto de condições materiais mínimas e indispensáveis para uma existência digna. Embora o dever primário de prestação em saúde recaia sobre o Estado, os tribunais superiores reconhecem a incidência dos direitos fundamentais também nas relações privadas, fenômeno conhecido como eficácia horizontal, o que inclui a leitura do contrato de plano de saúde à luz da função social prevista no art. 421 do Código Civil e das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.
O sistema de saúde suplementar e o papel do rol da ANS
A Lei n. 9.656/1998 disciplina os planos privados de assistência à saúde no Brasil e atribui à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a competência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, isto é, a lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos de cobertura obrigatória pelas operadoras. Essa lista foi, por muitos anos, objeto de intensa controvérsia doutrinária e jurisprudencial quanto à sua natureza taxativa ou meramente exemplificativa.
A Lei n. 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluindo os parágrafos 12 e 13, para estabelecer que o rol da ANS constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória, mas que, mesmo fora dessa lista, a operadora estaria obrigada a cobrir tratamento prescrito pelo médico assistente, desde que comprovada sua eficácia à luz de evidências científicas ou recomendação de órgão técnico reconhecido. Consolidou se, a partir daí, o entendimento de que o rol passou a ter natureza exemplificativa, o que levou ao ajuizamento da ADI 7.265 pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), sob o argumento de que a nova regra esvaziaria a função regulatória da ANS e comprometeria o equilíbrio econômico financeiro dos planos.
O incremento da judicialização em matéria de saúde suplementar é fenômeno amplamente identificado tanto pela doutrina quanto pelos próprios tribunais, e decorre, em larga medida, da assimetria de informação entre operadoras e beneficiários, da complexidade técnica dos critérios de cobertura e da urgência inerente às demandas de saúde. Esse fenômeno foi expressamente considerado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7.265, ao se reconhecer a necessidade de parâmetros objetivos que reduzam a insegurança jurídica sem negar ao beneficiário o acesso a tratamentos comprovadamente eficazes e necessários.
A ADI 7.265/STF: limites constitucionais à cobertura fora do rol
No julgamento da ADI 7.265, por maioria de sete votos a quatro, prevalecendo o voto do relator, o Tribunal julgou parcialmente procedente o pedido para conferir interpretação conforme a Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998. Ficaram parcialmente vencidos os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que reconheciam a constitucionalidade plena do dispositivo, observada apenas a regulamentação técnica da ANS.
O voto condutor reconheceu, de um lado, que é constitucional a opção legislativa de obrigar a cobertura de tratamentos fora do rol, sob pena de a ausência de atualização da lista impedir o fornecimento de terapias estritamente necessárias. De outro lado, entendeu se que os critérios da redação original da Lei n. 14.454/2022 eram excessivamente amplos e alternativos, e não cumulativos, o que comprometia a segurança jurídica do sistema e estimulava a judicialização desordenada. Para equacionar essa tensão, o STF fixou cinco requisitos cumulativos, inspirados nos parâmetros já consolidados pela própria Corte para o fornecimento de medicamentos pelo SUS (Temas 6, 1234 e 500 de repercussão geral):
“É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão”, entre eles: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau; e (v) existência de registro do tratamento na Anvisa.
Supremo Tribunal Federal, ADI 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Tribunal Pleno, julgado em 18/09/2025.
Além desses requisitos materiais, o STF impôs balizas processuais rígidas: a ausência de inclusão do tratamento no rol impede, como regra geral, a concessão judicial, salvo comprovação dos cinco requisitos, e o julgador deve consultar previamente o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) ou entes de expertise técnica equivalente, não podendo fundamentar a decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte. Os votos divergentes sinalizam, porém, a preocupação de que exigências cumulativas em maior número possam dificultar o acesso a tratamentos legitimamente necessários em áreas nas quais a produção científica de alto nível de evidência ainda é escassa, como ocorre com determinadas terapias direcionadas a transtornos do desenvolvimento.
O Tema 1.295/STJ: a vedação à limitação quantitativa de sessões
O Tema 1.295 foi consolidado no julgamento conjunto dos Recursos Especiais n. 2.153.672/SP e n. 2.167.050/SP pela Segunda Seção do STJ, sob relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira. O caso paradigma envolvia paciente infante com quadro compatível com transtorno do espectro autista, ao qual foram prescritas sessões de psicologia comportamental, fonoterapia e terapia ocupacional, cuja cobertura havia sido limitada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo a dezoito sessões anuais, com coparticipação para sessões excedentes, sob fundamento de preservação do equilíbrio contratual.
Ao apreciar a controvérsia, a Segunda Seção, por unanimidade, deu provimento ao recurso especial para excluir o limite de dezoito sessões anuais fixado pelo acórdão recorrido, aprovando a seguinte tese repetitiva:
“É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).”
Superior Tribunal de Justiça, Tema 1.295, REsp n. 2.153.672/SP e REsp n. 2.167.050/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 11/03/2026.
O acórdão fundamentou a abusividade no confronto direto com o art. 1º, inciso I, da Lei n. 9.656/1998 e com o art. 51, inciso IV e § 1º, incisos II e III, do Código de Defesa do Consumidor, que reputam nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa fé e a equidade. O relator destacou que a jurisprudência do próprio STJ, desde o EREsp n. 1.889.704/SP, julgado em 2022, já reconhecia essa abusividade mesmo antes da edição das Resoluções Normativas ANS n. 465 e n. 469, de 2021, que passaram a prever cobertura obrigatória e ilimitada dessas terapias. Merece destaque o fato de o acórdão citar expressamente a ADI 7.265 entre os precedentes que lhe dão suporte, o que evidencia a preocupação do STJ em harmonizar sua jurisprudência com os parâmetros fixados pelo STF em matéria de saúde suplementar.
Um dos votos, embora acompanhando o relator quanto ao resultado, registrou ressalva relevante: a vedação à limitação numérica abstrata não impede que a operadora demonstre, em caso concreto e mediante contraditório, indícios de irregularidade na prescrição, como prescrições padronizadas, carga horária manifestamente excessiva ou quantitativo que exceda recomendações de órgãos técnicos, hipóteses em que se admite prova pericial. Esse mesmo voto lembrou a possibilidade de instauração de junta médica, nos termos do art. 6º da Resolução Normativa ANS n. 424/2017, sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário. Ou seja, o Tema 1.295 veda o critério apriorístico e genérico de limitação, mas desloca o controle de eventual abuso para o caso concreto, mediante prova idônea, o que dialoga diretamente com a exigência de comprovação técnico científica também estabelecida pelo STF na ADI 7.265.
Limitação de sessões e dignidade da pessoa humana: uma leitura constitucional
Para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, a terapia multidisciplinar não constitui mera comodidade terapêutica, mas verdadeiro conteúdo essencial do direito à saúde, já que a intervenção precoce, contínua e individualizada é fator determinante para o desenvolvimento da comunicação, da autonomia e da inserção social da pessoa atípica. Impor um teto numérico abstrato a essas sessões, desconectado da avaliação individualizada do profissional assistente, equivale a tratar a pessoa como unidade estatística de custo, e não como sujeito de direitos dotado de dignidade própria, cuja necessidade terapêutica é, por definição, singular e variável.
A Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, equipara a pessoa com TEA, para todos os efeitos legais, à pessoa com deficiência, atraindo o sistema protetivo mais amplo assegurado pela Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, incorporada ao ordenamento brasileiro com status de emenda constitucional. Essa equiparação reforça a compreensão de que a pessoa com TEA integra grupo em condição de vulnerabilidade acentuada, cuja proteção jurídica reforçada decorre diretamente do princípio da dignidade da pessoa humana e do princípio da igualdade substancial.
Tanto a ADI 7.265 quanto o Tema 1.295 reconhecem, em graus distintos, a legitimidade da preocupação com o equilíbrio econômico financeiro dos planos de saúde. Todavia, a preservação desse equilíbrio não pode operar como justificativa para o esvaziamento do núcleo essencial do direito à saúde, sob pena de transformar a função social do contrato de plano de saúde em mero instrumento de gestão de risco financeiro desvinculado de sua finalidade constitucional. A ponderação adequada não está em vedar de antemão o acesso a tratamentos necessários em nome da sustentabilidade econômica abstrata, mas em exigir, como fizeram tanto o STF quanto o STJ, que a extensão do direito seja aferida por critérios técnicos e científicos, e não por presunções genéricas.
A leitura conjunta dos dois precedentes revela uma lógica normativa comum, ainda que aplicada a objetos distintos. Quando o tratamento não consta do rol da ANS, a cobertura depende da comprovação cumulativa dos cinco requisitos fixados pelo STF. Quando o tratamento já está previsto no rol, como ocorre com as terapias multidisciplinares para TEA, a limitação quantitativa apriorística é vedada, cabendo à operadora, quando entender existir abuso, demonstrá lo no caso concreto, mediante prova técnica idônea. Em ambos os cenários, o denominador comum é a rejeição de critérios abstratos e presuntivos, o que traduz uma jurisprudência de proteção reforçada, que reconhece no rol da ANS um piso de proteção mínima, e não um teto absoluto da tutela devida ao beneficiário.
Se a sua família enfrenta esse tipo de limitação de sessões ou negativa de cobertura, entender em qual dos dois cenários acima o caso se encaixa é o primeiro passo para avaliar os caminhos possíveis.
Considerações finais
A análise da ADI 7.265 e do Tema 1.295 mostra que, a despeito de tratarem de objetos normativos distintos, ambos os precedentes compartilham a mesma lógica de fundo: a extensão do direito à saúde suplementar deve ser aferida por critérios técnicos, científicos e individualizados, e não por presunções genéricas, sejam elas favoráveis ao beneficiário, sejam favoráveis à operadora. Essa convergência conforma um padrão jurisprudencial de proteção reforçada à pessoa com TEA, compatível com sua condição de sujeito de especial proteção constitucional.
Para a prática, a principal implicação é que a fundamentação de demandas relativas à cobertura de terapias para pacientes com TEA deve distinguir, com precisão técnica, se o tratamento pleiteado está ou não previsto no rol da ANS, de modo a aplicar corretamente o roteiro probatório da ADI 7.265, quando ausente a previsão, ou a tese vedatória do Tema 1.295, quando presente a previsão, mas questionada a quantidade de sessões. Em qualquer dos casos, a prescrição médica individualizada e a evidência científica permanecem como eixo estruturante da tutela jurisdicional, em coerência com a centralidade da pessoa humana como fim último do sistema de saúde suplementar brasileiro.
Cada família e cada diagnóstico têm suas particularidades
Entender os próprios direitos é o primeiro passo para lidar com a rotina de tratamento de uma pessoa com TEA sem o peso extra da insegurança sobre o plano de saúde. Se a situação da sua família envolve limitação de sessões, negativa de tratamento ou dúvida sobre o que o plano é obrigado a cobrir, vale a pena conversar com quem acompanha de perto esse tipo de caso.
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