Reajuste de Plano de Saúde Coletivo por Sinistralidade: A Operadora Precisa Provar o Cálculo
O reajuste por sinistralidade é um dos temas que mais gera dúvidas em planos de saúde coletivos no Pará. Quando a operadora aumenta a mensalidade alegando maior uso do plano pelo grupo, ela precisa apresentar, de forma transparente, os dados técnicos que sustentam o percentual cobrado, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça.
Como o Reajuste por Sinistralidade Costuma Ser Aplicado
Diferente dos planos individuais, que seguem o teto anual divulgado pela ANS, os planos coletivos (empresariais ou por adesão) têm o reajuste negociado com base na variação de custos médico-hospitalares e na sinistralidade do grupo. Essa liberdade de negociação, no entanto, não significa que a operadora possa aplicar qualquer percentual sem justificativa. Veja os problemas mais comuns identificados nesses casos:
Ausência de memória de cálculo
A operadora comunica o percentual de reajuste sem detalhar como ele foi apurado.
Falta de comprovação técnica
Não há extrato pormenorizado que demonstre o real aumento da sinistralidade do grupo.
Falsa coletivização
Planos formalmente coletivos, mas com número muito reduzido de beneficiários, geralmente de uma mesma família.
O Que Diz o STJ Sobre a Transparência do Cálculo
Boa-fé e transparência
O consumidor tem direito à informação clara sobre os critérios que fundamentam a cobrança de um serviço.
Ônus da prova da operadora
Em decisão de abril de 2024, a Terceira Turma do STJ reafirmou que, se a operadora não apresenta o extrato pormenorizado que demonstra o aumento da sinistralidade, o reajuste é indevido por ausência do seu fato gerador.
Tratamento como plano individual
Quando o grupo é muito restrito, o STJ entende que devem ser aplicados os critérios de reajuste dos planos individuais, limitados pela ANS.
Passo a Passo Para Exigir a Memória de Cálculo
Solicite por escrito a memória de cálculo
Peça formalmente à operadora o detalhamento técnico que justifica o percentual aplicado.
Verifique o prazo de aviso prévio
A comunicação do reajuste coletivo deve ocorrer com antecedência mínima antes da cobrança.
Reúna os boletos e o contrato coletivo
Guarde o histórico de mensalidades e o instrumento contratual firmado com a estipulante.
Procure orientação jurídica especializada
Uma análise individual verifica se a ausência de transparência autoriza o afastamento do reajuste.
Sinistralidade Comprovada x Sinistralidade Alegada
| Cenário válido | Cenário questionável |
|---|---|
| Extrato pormenorizado do uso do plano pelo grupo | Comunicado genérico sem detalhamento técnico |
| Estudo apresentado também à empresa estipulante | Estipulante também não recebe a memória de cálculo |
| Aviso prévio dentro do prazo contratual | Cobrança aplicada sem antecedência adequada |
Documentos Para Reunir Antes de Buscar Orientação
- ✓Contrato do plano coletivo
- ✓Comunicado de reajuste enviado pela operadora
- ✓Boletos anteriores e posteriores ao reajuste
- ✓Resposta da operadora ao pedido de memória de cálculo, se houver
- ✓Documento de identificação e comprovante de residência
O Entendimento do Tribunal de Justiça do Pará
O Tribunal de Justiça do Pará vem acompanhando o entendimento do STJ sobre a matéria: reajustes por sinistralidade têm sido mantidos quando a operadora demonstra, com estudo atuarial e aprovação em conselho deliberativo, o real aumento de custos do grupo, mas afastados quando essa comprovação não é apresentada nos autos. Em julgados envolvendo entidades de autogestão, o TJPA também tem observado que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica a essas entidades, conforme a Súmula 608 do STJ, o que exige atenção redobrada ao tipo de operadora contratada antes de avaliar a estratégia de contestação.
Dúvidas Comuns Sobre Reajuste por Sinistralidade
O reajuste por sinistralidade é sempre abusivo?
Não. É permitido quando a operadora comprova, com dados técnicos, que o aumento reflete a real utilização do plano pelo grupo contratado.
A empresa contratante também pode contestar o reajuste?
Sim. A pessoa jurídica estipulante tem legitimidade para exigir a memória de cálculo e questionar reajustes sem comprovação técnica.
Planos de autogestão seguem a mesma regra?
Entidades de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, o que altera os fundamentos aplicáveis ao caso.
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