Mesmo que o exame não esteja no Rol da ANS, a cobertura é obrigatória se for essencial para o diagnóstico e tratamento de uma doença coberta pelo plano.
É extremamente comum receber uma carta de negativa sob a alegação burocrática de que o procedimento genético prescrito não consta no Rol de Procedimentos da ANS, ignorando as atualizações da medicina.
O plano se recusa a cobrir exames moleculares cruciais, como o Sequenciamento de Exoma Completo ou Painéis Genéticos Multigênicos, impossibilitando a descoberta exata da causa da doença.
A operadora atua de forma abusiva ao tentar sobrepor uma regra administrativa interna à autonomia e decisão do médico especialista que acompanha o caso e declarou o exame como essencial.
Ficar sem respostas definitivas para guiar terapias oncológicas personalizadas, neurológicas ou intervenções direcionadas (como no autismo), prolongando a angústia e o sofrimento do paciente.
A recusa de exames de sequenciamento molecular baseada na ausência de listagem administrativa é considerada prática ilegal e totalmente abusiva pelas leis brasileiras.
A legislação determina expressamente que a operadora deve cobrir exames fora da lista da ANS, desde que haja comprovação de eficácia científica ou plano terapêutico fundamentado.
O STJ firmou o entendimento de que a operadora pode delimitar quais doenças têm cobertura contratual, mas jamais pode limitar as técnicas diagnósticas escolhidas pelo médico assistente.
O texto legal deixa claro que a lista editada pela agência reguladora constitui apenas uma referência básica mínima para a saúde suplementar, e nunca um teto excludente.
Se a patologia ou suspeita clínica do paciente possui cobertura assegurada na apólice, todos os métodos complementares indispensáveis para o diagnóstico definitivo também devem ser custeados.
Nossa equipe jurídica analisa o pedido médico detalhado emitido pelo especialista para mapear a imperiosa necessidade do diagnóstico genético e estruturar as provas da abusividade.
Entramos com a ação demonstrando os pressupostos legais: a fumaça do bom direito (com base na Lei nº 14.454/22) e o perigo da demora, que gera o risco de evolução ou atraso no tratamento da doença.
O juiz concede uma liminar urgente compelindo a operadora a custear e liberar integralmente a realização do exame molecular diretamente no laboratório parceiro indicado, sob pena de multa.
O Superior Tribunal de Justiça manteve de forma unânime a decisão que obrigou o plano de saúde a cobrir o exame de Sequenciamento de Exoma Completo para uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O tribunal reafirmou que nas hipóteses de recusa injustificada de cobertura para o diagnóstico ou tratamento, resta configurado o dano moral presumido devido ao grave abalo emocional e aflição psicológica causados ao segurado, fixando a condenação pedagógica.
Em julgamento focado na investigação de doenças genéticas complexas, o STJ garantiu a cobertura forçada do exame de Sequenciamento de Exoma para um paciente acometido por múltiplos tipos de neoplasia maligna (câncer). A Corte determinou que, embora o quadro clínico específico não constasse de forma literal nas diretrizes estritas da agência, o rol da ANS deve ser mitigado quando o teste molecular se provar indispensável para o diagnóstico definitivo e a continuidade do tratamento.
Prescrição Médica Soberana Pedido ou relatório detalhado emitido pelo seu médico geneticista, oncologista ou especialista assistente, contendo o diagnóstico ou suspeita (CID) e a devida fundamentação clínica sobre a necessidade do exame molecular.
Carta de Negativa Formal O documento por escrito fornecido pela operadora de saúde, resposta enviada por e-mail ou o número do protocolo de atendimento onde conste a formalização da recusa de cobertura sob o pretexto do Rol da ANS.
Documentos do Contrato e Identificação Cópia do cartão de beneficiário do plano de saúde, cópia do contrato de assistência médica (se houver) e os comprovantes de pagamento dos últimos boletos mensais quitados.
Documentos Pessoais do Paciente Cópia legível do documento de identidade (RG ou CNH), CPF do paciente (ou do responsável legal, caso o paciente seja menor de idade) e um comprovante de residência atualizado.
Sim. A escolha do tratamento e o acompanhamento clínico cabem ao médico de confiança do paciente, seja ele credenciado ou particular. A operadora não pode restringir as opções terapêuticas baseando-se unicamente no vínculo de credenciamento do profissional.
A liminar mantém seus efeitos plenos enquanto o processo principal tramita. Nosso corpo jurídico atua na defesa imediata contra eventuais recursos da operadora, sustentando as decisões nas teses repetitivas e pacíficas do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
O Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa injustificada de cobertura de exames genéticos e terapias essenciais agrava a aflição, a angústia e o sofrimento psicológico do paciente em momento de vulnerabilidade, configurando abalo passível de indenização por dano moral (In Re Ipsa).