A negativa baseada em "alto custo" ou "origem estrangeira" é ilegal. O registro sanitário confere segurança e obrigatoriedade de cobertura pelo plano, conforme jurisprudência do STJ.
O plano utiliza a expressão "não nacionalizado" de forma maliciosa para negar fármacos importados, ignorando que o registro na ANVISA confere ao medicamento status de utilização regular no Brasil.
Operadoras frequentemente negam medicamentos de ponta alegando ausência no rol, mesmo quando a evidência científica e o registro sanitário comprovam a necessidade urgente do paciente.
O lucro da operadora é priorizado sobre a indicação médica. O custo financeiro do tratamento nunca deve se sobrepor ao direito fundamental à vida e à saúde do beneficiário.
O plano tenta limitar o arsenal terapêutico do seu médico assistente, forçando a troca por medicamentos genéricos ou inferiores que não condizem com a especificidade da sua patologia.
Uma vez registrado na ANVISA, o medicamento é reconhecido como seguro e eficaz. A operadora perde o direito de recusar o custeio sob qualquer pretexto de origem ou custo.
O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, após o registro na ANVISA, a operadora não pode recusar o tratamento indicado pelo médico assistente, independentemente do preço.
Mesmo que o medicamento não conste no Rol da ANS, a cobertura é obrigatória quando houver evidência científica e indicação médica clara para o tratamento da doença coberta.
Cláusulas contratuais que excluem "medicamentos importados" ou que limitam o acesso a fármacos vitais de alto custo são consideradas abusivas e iníquas pelos tribunais.
O propósito de um plano de saúde é a proteção integral contra riscos financeiros de tratamentos. Negar um medicamento necessário esvazia a própria essência do serviço contratado.
O tempo é o fator determinante para o sucesso terapêutico. Atuamos com pedidos de Tutela de Urgência para que o Judiciário ordene o custeio imediato, sem que você precise aguardar o final do processo.
Ação Judicial com Liminar: Com a documentação correta, buscamos uma decisão liminar para obrigar o plano de saúde a fornecer o medicamento em dias, sob pena de multa diária pesada.
Não. O uso *off-label* (quando o medicamento é usado para uma finalidade diferente da prevista na bula, mas com respaldo científico) é comum e necessário em muitas terapias. Se há registro na ANVISA e indicação médica, a negativa é considerada abusiva pelos tribunais.
Juridicamente, o valor do medicamento não é justificativa para a negativa. O mutualismo (a essência dos planos de saúde) serve exatamente para cobrir tratamentos de alto custo que seriam inviáveis para o consumidor individualmente.
Essa é uma tática comum para justificar a negativa com base no Art. 10 da Lei 9.656/98. Contudo, se o medicamento possui registro na ANVISA, ele é considerado "nacionalizado" para fins terapêuticos. Essa defesa é facilmente derrubada em juízo com o comprovante do registro sanitário.